Abstract
隨著自動化時代的來臨，進步的科技創造了日益精密複雜的系統，維護工作也變得愈來愈複雜繁多，所謂「預防重於治療」，適當的預防保養可以使系統可靠地運轉，而維護工作的順利完成則完全仰賴維護人員。維護作業是維持核能電廠安全運轉不可或缺的要素，維護作業中的人為錯誤，輕者影響正常運轉，重者會損害核能安全。本文引用人因工程的觀念，探討我國核能電廠維護作業中發生人為錯誤的根本原因，並提出有效的改善改法。研究之初，由人為錯誤的本質和維護工作特徵的認識構建一個能描述維護工作中各種人類行為影響來源的「維護工作概念模式」，藉著整體性、有系統地觀察人為錯誤，逐步導引出階層式人為錯誤分類法，以便由實務分析中歸納事件特徵並探尋內在的根本原因。利用這個分類法研究７３至７６年間我國核能電廠維護作業中的人為錯誤事件，分類的結果發現源於個人、管理、設計和設備四項因素者約佔９０％。針對這些導致人為錯誤的主要原因，提出一套由政策與技術二個層次防範人為錯誤的方法，並建議使用改善後的報告格式，以協助運轉員系統化地記錄事故經過和追溯事故的根本原因。因此，本文最大的貢獻是提出一個實務上分析人為錯誤根本原因的有效方法，利用這個方法分析我國核能電廠維護作業中的人為錯誤，然後提出一份改善的報告格式，並制定一套兼及於政策與技術二個層級的防範對策，這套對策如果確實採行，對於電廠中維護工作的安全性和可靠性必有裨益。