Abstract
在預期暫態未急停事件的處理過程中，有四個重要運轉員動作。包括及時注硼，防止自動釋壓系統自動動作，手動洩壓以及防止壓力槽水位過高。若運轉員未謹慎處理，將使電廠狀況變得更為複雜，而且增加爐心熔毀的機率。因此有必要對重要運轉員動作進行人為可靠度評估，藉以發現引起人為失誤的潛在因素，進而改善之。為使分析結果與電廠實際狀況相契合，本論文假國聖電廠訓練中心之模擬器進行實地演練，並得到電廠運轉人員的協助共同完成。演練結果發現，運轉員及時注硼之動作在34個案例中，有 1個案例未能及時注硼；防止自動釋壓系統自動動作之34個案例中，有15個案例未完成此一動作，其中有 7個案例發生在安全釋壓閥不當開啟暫態未急停事件中；手動洩壓動作之23個案例中，沒有一組失誤；防止壓力槽水位過高之22個案例中，有兩個未能成功防止反應爐水位到達第八階水位。此外在運轉班評量中發現，運轉班的決策形式及運轉班組員對電廠狀況的掌握與運轉班失誤次數有較高之相關程度。分析結果顯示，控制盤面的設計不良，及緊急操作程序書的編排不夠完善是造成人為失誤的重要因素。因此若能針對不當的控制盤面進行改善，並檢討緊急操作程序書的編寫，加上完善的訓練，相信必能有效降低運轉人員的失誤機會。對電廠的安全將有莫大的助益。